Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешений на ввод в эксплуатацию объектов капитального строительства»

УТВЕРЖДАЮ
_________________________________________
(должность руководителя, наименование
_________________________________________
 организации-застройщика)
_______________             ___________________
          (подпись)                  (расшифровка подписи)

МП

«______» _______________20 ____г.	

АКТ
о соответствии параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

1. Руководствуясь Федеральным законом от 30 декабря 2009 г.№ 384-ФЗ «Технический регламент о безопасности зданий и сооружений», подтверждаем, что параметры построенного/реконструированного объекта капитального строительства. ________________________________________________________________	
	(наименование в соответствии с разрешением на строительство)	
расположенного по адресу:		
	(строительный адрес или адрес согласно адресной справке)	
соответствуют параметрам построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов.	
2. Проектная документация на строительство объекта разработана организацией 		
	
(наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя)	
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное		
	
(наименование документа и уполномоченной организации, выдавшей документ, дата выдачи и номер)	
3. Положительное заключение экспертизы (государственной экспертизы) проектной документации 	
от «______» ______________г. №_________ подготовлено		
		(наименование аккредитованной организации)	
4. Для определения соответствия объекта предъявлена исполнительная документация в соответствии с приказом Ростехнадзора от 26.12.2006 № 1128 «Об утверждении и введении в действие Требований к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требований, предъявляемых к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения» (РД-11-02-2006),перечисленная в приложении № _____________ к настоящему акту.	
5.Объект имеет следующие показатели энергетической эффективности (обязательно для заполнения):	
Наименование показателя	Единица измерения	Нормативные значения показателей по проекту	Фактические значения показателей по замерам	
Класс энергоэффективности здания				
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт ч/м2			
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций				
Заполнение световых проемов				
11. Дополнительные условия:		
	
Лицо, осуществляющее строительство
__________________________	______________	__________________	
(должность руководителя, наименование организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)	

«_____» ________________ 20____г.
М.П.

Застройщик (или технический заказчик в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора):
__________________________	______________	__________________	
(должность руководителя, наименование организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)	

«_____» ________________ 20____г. 

М.П.

Лицо, осуществляющее строительный контроль (в случае осуществления строительного контроля на основании договора):
__________________________	______________	__________________	
(должность руководителя, наименование организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)	

«_____» ________________ 20____г. 

М.П.

Иные лица, участвующие в подтверждении соответствия параметров объекта проектной документации:
__________________________	______________	__________________	
(должность руководителя, наименование организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)	

__________________________	______________	__________________	
(должность руководителя, наименование организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)